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护理记录皮肤如何描述

时间：2022-01-18 09:07:44 美容我要投稿

护理记录皮肤如何描述

　　护理记录皮肤如何描述，护理记录是护士们需要写的一个文书，包含了很多项，其中一项就是包括对患者皮肤的记录，如果患者皮肤有问题是需要记录的，下面是护理记录皮肤如何描述。

　　护理记录皮肤如何描述1

　　1、高危压疮、院外带入压疮或院内发生应及时填写相应表格，在24小时内上报护理部；

　　2、在护理记录单上记录压疮发生部位、面积、深度、颜色、有无渗出及采取的护理措施。

　　书写护理记录的注意点有

　　（1）上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，本班内应及时评估；

　　（2）病人出现病情变化后及时准确记录，并评估用药后效果评价及时记录。

　　经验：（三步曲）：病情变化→汇报医生处理→效果评价

　　（3）如：病人大量饮水，呕血，排出少量痰液，对具体的量和形状应有描述。

　　（4）对急性病患者出现的焦虑应评估心理护理。

　　（5）患者躁动不安，偶有对答（应记录对答是否准确来判断患者意识障碍程度）；

　　（6）在记录时应尽量避免使用模凌两可的语言如：尚可、一般、高、低等来描述；

　　（7）应根据每个病人的护理级别、病情、采取护理措施书写记录，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现个性化的护理；

　　（8）抢救经过应先记录在抢救记录单上，等抢救完毕后及时补记书写完整。

　　（9）抢救护理记录时不仅要记录医嘱用药、治疗，还要记录观察监测到的，为抢救所采取抢救措施、操作，阳性的体征和检验报告等。

　　护理文书书写基本要求

　　（1）记录客观、真实、准确、及时、完整、规范，签全名，盖章无效；

　　（2）表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要，字迹清晰端正，不涂改；

　　（3）实习护士、试用期护士书写的内容，须经本科室执业护士审阅、修改并签名；

　　（4）抢救危重患者未能及时记录，当班护士要在抢救结束后6小时据实补记；

　　（5）医护记录一致性，负责护士与主管医生多沟通、交流，避免不必要的误会和纠纷。

　　护理记录皮肤如何描述2

　　(1) 皮肤状况的评估:如皮肤清洁度、皮肤颜色、温湿度、柔软度、厚度、弹性、感觉功能，有无水肿、破损，有无斑点、丘疹、水疱和硬结等。

　　(2) 患者的卫生:患者及家属对皮肤清洁知识的了解程度和要求。

　　(3) 患者病情、意识状态、肢体活动能力、自理能力。

　　书写的方法及具体要求

　　（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

　　（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的`护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。

　　（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

　　（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。

　　（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

　　（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

　　（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。

　　（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。

　　（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。

　　（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。

　　（十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。