6部门发文推动家庭医生制度建成
6部门发文推动家庭医生制度建成，开展家庭医生签约服务打破了团队人员人数和专业的局限，医生个人就可以签约居民。基层医生可更灵活地参与到家庭医生队伍中，6部门发文推动家庭医生制度建成。
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国家卫健委等六部门近日联合印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》。
《意见》提出，在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，循序渐进积极扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。
从2022年开始，各地在现有服务水平基础上，全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1—3个百分点，到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右。
《意见》提出进一步扩大家庭医生的来源渠道，旨在吸收更多医师加入家庭医生队伍，为居民提供签约服务。明确家庭医生既可以是全科医生，又可以是在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师，并积极引导符合条件的二、三级医院医师加入家庭医生队伍。
支持社会力量开展签约服务，满足居民个性化、多元化健康需求。同时，还要求加快全科医生培养速度，加强家庭医生基本医疗、基本公卫和健康管理能力培训，持续提高家庭医生队伍服务水平。
《意见》要求基层医疗卫生机构要进一步提升基本医疗和公共卫生服务能力，提高健康管理质量，尤其是要增强家庭医生在常见病、多发病诊疗及慢性病管理方面的能力。要按照积极应对人口老龄化等国家战略要求，对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的重点人群，结合实际提供上门治疗、随访管理、康复、护理、安宁疗护和家庭病床等服务。
对于一般人群，要结合签约居民基本健康情况，积极为其提供健康咨询、健康指导等服务。
今后，家庭医生签约服务将进一步改进服务方式。一是签约周期将更加灵活，协议服务期从此前固定的1年期调整为1年、2年或3年；二是签约服务主体从家庭医生团队变为团队或个人，家庭医生既可以组建团队提供签约服务，也可以个人作为主体提供签约服务；
三是更加强调全专结合，签约服务将更加注重全科和专科的协作，促进基层医防融合，增强签约服务的连续性、协同性和综合性；四是更加注重发挥互联网作用，鼓励各地完善家庭医生签约服务相关信息系统，方便家庭医生与签约居民建立联系，实现线上为居民提供健康咨询、慢病随访、双向转诊等服务。
《意见》明确了签约服务费内涵，并强调签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人付费等分担，且原则上不低于70%的签约服务费用于参与签约服务人员的薪酬分配，以提高家庭医生的积极性。
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国家卫健委、国家医保局等六部门发布《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（以下简称《意见》）
家庭医生签约服务已开展近6个年头，基本实现了家庭医生签约服务制度的全覆盖。从现在开始，家庭医生签约服务将迈入一个新阶段。
《意见》提出，从2022年开始，各地在现有服务水平基础上，全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1～3个百分点，到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右。
如何提高覆盖率和满意度？国家在“有效签约、规范履约”方面进行了全面调整。
变化一：模式更灵活，医生个人可签约居民
通常来说，提供家庭医生签约服务的主体至少要包括：家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等。
今后，开展家庭医生签约服务打破了团队人员人数和专业的局限，医生个人就可以签约居民。
《意见》提出， 家庭医生既可以个人为签约主体，也可组建团队提供签约服务。
比如在较偏远地区，此前因医疗人才有限难以匹配到对应的家庭医生团队，家庭医生服务难以开展。
未来基层医生可更灵活地参与到家庭医生队伍中，为老百姓提供更便捷、优质的医疗服务。
变化二：家庭医生队伍拓宽，专科医生可直接参与
《意见》提出， 家庭医生既可以是全科医生，又可以是在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师。
鼓励各类医生到基层医疗卫生机构提供不同形式的签约服务，积极引导符合条件的二、三级医院医师加入家庭医生队伍。
随着城市医联体和县域医共体的推进，二、三级医院以及非全科医生要在家庭医生签约方面发挥更多作用，进而扩大签约服务供给，丰富签约服务内涵。
《意见》还强调， 专科医生可直接参与签约服务，加强全科和专科医生的协作，促进基层医防融合，增强签约服务的连续性、协同性和综合性。
比如签约的家庭有糖尿病患者或高血压患者，那么内分泌或心血管方面的医生就可直接发挥自身优势，提供专科诊疗。
变化三：70%（含）以上签约服务费发给家庭医生
《意见》提出， 要合理测算家庭医生签约服务费结算标准，原则上将不低于70%的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，签约服务费在考核后拨付。
该变化是国家层面对签约服务费作出的最新调整，明确了具体分配比重，这在此前仅为部分省份如河南的做法。
另外，文件还明确了二级以上医疗机构要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。明确家庭医生签约服务中基本服务包和个性化服务包的内涵，并相应调整费用结算标准。
这些要求可有效避免在医共体或医联体内出现基层医生干活拿不到钱的现象。此外，也将进一步提高二级以上医疗机构的医生积极参与家庭医生签约服务的积极性。
变化四：医保深入参与，完善结余留用的激励政策
2018年，国家卫健委体制改革司司长梁万年曾表示，家庭医生签约的内容不是公共卫生服务，而是医疗。
比如，在一些地方认为家庭医生签约服务属于基本公卫服务，而忽视了对疾病诊疗的作用，导致医保基金支付在家庭医生签约服务中并不能完全体现。 此次《意见》再次强调， 签约服务费由医保基金支付、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。 不难看出，未来医保基金将更多参与到家庭医生签约服务中。 另外《意见》提出，推进基层医疗卫生机构门诊就医按人头付费，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生（团队）。 医保部门加强协议管理，完善结算办法，确保参保人获得高质量医疗服务，加强绩效评价，完善结余留用的激励政策 。 继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，合理设置基层医疗卫生机构同二级及以上医疗机构间报销水平差距。
变化五：服务有效期延长至3年，签约对象更广泛
此前，家庭医生签约服务一年为一个周期，期满后可续约或另选其他家庭医生团队签约。 此次《意见》提出， 家庭医生服务协议有效期可为1~3年，可根据居民需求和基层医疗卫生机构工作实际，允许服务关系稳定的家庭医生和签约居民签订2年、3年有效
期的服务协议。 同时，支持家庭医生与居民以家庭为单元签订服务协议，鼓励各地探索以党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇等功能社区为签约对象，签订服务协议。
变化六：长处方延长至12周，用药与二级以上医院衔接
国家将慢病处方再次延长，《意见》提出， 家庭医生可为符合条件的签约慢性病患者优先提供长期处方服务，原则上可开具4～12周长期处方。
到2025年，全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。
为改善基层用药局限，《意见》还提出， 基层医疗机构可以和二级以上医院统一衔接用药目录。
纵观整个《意见》，国家从扩大服务供给、丰富服务内容、优化服务方式以及完善保障机制多维度进行了多方面调整。
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近日，国家卫生健康委、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家中医药局和国家疾控局近日联合印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（以下简称《意见》）。从《意见》来看，政策对家庭医生的推动向更为贴近中国医疗体系模式发展，有助于夯实基层医疗。
长期以来，由于基层医疗服务能力薄弱，病患更多追逐大医院，这导致大医院大病和小病通吃，医院越来越大。因此，以基层为主角的家庭医生服务在中国市场难以获得实质性的发展。其实这不仅是中国的挑战，也是其他没有守门人制度医疗服务体系的长期困扰。
在欧美国家，守门人制度的发展前提是医生教育水平的均一化、自由执业和薪酬体系的低差异系数，这是经过上百年演化形成的，难以在没有守门人制度的国家短期建立，尤其是大小医院医生薪酬水平差异不大这一点。由于各层级医院的医生收入差距过大，大医院医生并没有动力进入基层执业，而且因为缺乏自由执业制度，大医院医生也没有意愿进入基层。
因此，在没有守门人制度的医疗体系下，家庭医生制度的推行尽管经历了较长时间的推广，但效果却差强人意。从海外其他地区的实践来看，要将家庭医生制度落到实处，做到对市场真正有价值需要推行更适合自身医疗体系的模式，这主要包括扩大服务供给、建设符合自身能力定位的服务内容和建立精细化考核体系。
首先，从供给的扩大来看，《意见》明确了二三级医院的医生和社会办医机构都可加入家庭医生的签约，这有助于更好地吸引用户的参与。由于病人对基层缺乏信任度，因此对家庭医生所在的整个板块就缺乏认可，并不相信他们能够解决哪怕是基本的医疗问题。因此，吸引更多优质医生加入家庭医生签约会有助于做实服务。
从文件来看，“家庭医生既可以是全科医生，又可以是在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师“。这意味着各类别在基层的医生都可以加入家庭医生签约队伍。
除了“积极引导符合条件的二、三级医院医师加入家庭医生队伍，以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务，家庭医生既可以个人为签约主体，也可组建团队提供签约服务”，这意味着家庭医生可以团队形式存在，这与原来的模式相比是有了明显的推动。由于原先单个医生的能力有限，用户不愿意签约，但如果基层医生和上级医院的医生形成团队，用户的意愿度会有明显的上升。
而在社会办医机构进入家庭医生领域方面，主要是从服务能力和满意度来着眼。社会办医机构虽然在技术能力上远低于公立医疗机构，但其服务意识更高，加入到签约服务有助于提升整体的满意度。
当然，《意见》也强调了进一步培训来推动乡村全科医生的供给，同时对现有家庭医生进行持续强化培训，这有助于家庭医生能力的提升，也是为了吸引用户的一个重要手段。
其次，从服务内容来看，提升服务能力和质量是重点，这包含两个点，一是提高基层软硬件能力，二是扩大服务项目。随着财政在过去10年的持续投入，基层的硬件获得了较大提升，但技术能力仍然较为欠缺，吸引更多优质医生加入是一个方面，拓宽服务面则是另一个方面。
“康复、医养结合、安宁疗护、智能辅助诊疗等服务功能”对技术能力要求不高，但不适合在医院提供相关服务，基层是最好的载体，这也是家庭医生未来发展的重点。当然，这些服务的提供也需要持续的培训和实践才能得到提高，未来基层医疗将更多以提供急性期后的全链条服务为主。
不过，虽然强调了对公卫和慢病的服务，也提出了开放电子健康档案和健康教育及健康管理服务，但对医疗质量的提升并没有列出量化的指标，这无助于真实提高家庭医生的实际效果，未来将会出台哪些具体的奖惩指标将值得持续关注。当然，现阶段家庭医生在各地都有一定的考核指标，但还没有国标。一旦国标推出，家庭医生的发展将会迎来一个快速发展时期。
除了能力和质量，其他服务内容还包括提供长处方、上门服务、转诊和强化中医等服务。其中，如果结合转诊和全专结合以及组合签约来看，未来以医疗集团和医共体的形式来提供家庭医生服务的.模式将初步得到发展，这也是是否能做实家庭医生制度的关键。
由于目前真正的全科医生较为匮乏，大部分全科医生的服务能力主要限于公卫，需要专科医生来补充，全专结合有助于为签约用户提供便捷高效的服务，“通过专科医生直接参与签约服务、家庭医生经绿色通道优先转诊专科医生等形式，为签约居民提供‘一站式’全专结合服务，加强全科和专科医生的协作，促进基层医防融合，增强签约服务的连续性、协同性和综合性”。
《意见》在这里明确了专科医生直接加入签约，其实是形成了服务团队。由于专科医生主要集中在各级医院，这也意味着上级医院会与基层共同来提供服务。
因此，全专结合下的组合签约也就是水到渠成了。“鼓励各地按照城市医疗集团、县域医共体建设的网格化布局，引导三级医院采取‘包干分片’方式，通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业等多种途径，促进优质医疗资源下沉，与辖区基层医疗卫生机构一起壮大签约服务力量，共同做好家庭医生签约服务。”
这里明确了两点，第一，家庭医生签约必须按照网格，由医联体的牵头三级医院来包干管理。第二，主要通过医疗资源下沉来壮大服务供给，推动家庭医生的签约量。
再次，在优化服务方式上，除了全专结合以及组合签约，值得关注的是，《意见》强调了突出重点人群。无论是保障和提升健康水平，还是说有效降低医疗费用增速，服务以慢病为主的重点人群是家庭医生制度的实施关键。对于健康人群来说，家庭医生并不是必须的，但对于慢病、失智或失能人群，家庭医生的作用能得到很明确的体现。
“要将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等作为签约服务重点人群，优先签约、优先服务。”《意见》列出了主要的重点人群，提出优先保障这类人群的服务。从海外其他地区的实践来看，优先服务重点人群都取得了较好的效果，尤其是对慢病和罹患多种慢病的老年人起到了较好的管理效果。
最后，《意见》明确了保障机制。第一，在激励机制上，明确了签约服务费的来源，主要是医保、公卫和个人自费来形成一个基金池。基金池中的70%要用于家庭医生团队的薪酬分配，二级以上医疗机构要对参与签约的医师在绩效分配上进行倾斜。
第二，在医保引导上，除了强调通过报销比例引导基层就医之外，也提出了探索将签约居民的门诊基金交给家庭医生团队来管理。这是一种按人头付费的模式，医保会强化监管，通过绩效评价来制定奖惩，特别是结余留用对基层的吸引力比较大。但考虑到目前的全面评价体系还未建立，未来在部分试点地区的发展情况值得关注。
第三，在考核机制上，明确了“将签约服务人数、重点人群占比、续签率、健康管理效果、服务质量以及签约居民满意度等作为评价指标，利用信息化手段和居民回访等方式，定期对基层医疗卫生机构和家庭医生开展监督评价，考核结果同经费拨付、绩效分配等挂钩”。
在评价指标上，健康管理效果和服务质量将是量化指标的主要权重，如果未来会有统一的标准，对家庭医生制度会有很大的促进作用。
总之，《意见》的推出对家庭医生制度的做实起到了明确的推进，尤其是在扩大服务供给和内容上，但对精细化考核只是列出了主要标准，但缺乏具体量化指标。
因此，要做实家庭医生并得到有效推进，需要建立一套精细化考核标准，特别是明确的奖惩措施，比如家庭医生服务团队的打分机制和退出机制。通过精细化考核，家庭医生服务质量和效果不再具有模糊性，可以激发服务主体的积极性以吸引更多病患的参与。
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